担当医殿
芝浦工業大学
感染症・登校許可証明書記入について（ご依頼）
本学では、学校感染症に罹患あるいは罹患した疑いがあり、他への感染の恐れがある場合、出席停止命令としています。お手数をおかけしますが、他への感染の恐れ がなくなり、登校に支障がなくなりました際には、下記届にご記入頂きますようお願い申し上げます。なお、本学より問い合わせをさせて頂いた場合には、ご対応をい ただきますよう、よろしくお願い致します。芝浦工業大学 学生・教職員健康相談室 大宮048-720-6854 豊洲03-5859-7400 芝浦03-6722-2635
芝浦工業大学 学長殿
感染症・登校許可証明書（Certificate of Recovery from Infectious Disease） 疾患名（該当欄にレ点を付けてください）
疾患名Name of Disease 出席停止期間Suspension Period
□インフルエンザInfluenza □A型□B型□不明
発症した後5日を経過し、かつ解熱した後2日を経過するまで
Until 5 days have passed after onset of illness and 2 days after decline of fever.
第
二
種
□麻疹Measles 解熱後3日を経過するまでUntil 3 days have passed after decline of fever. □風疹Rubella (three-day measles) 発疹が消失するまでUntil the rash disappears.
□水痘Varicella (Chicken pox) すべての発疹が痂皮化するまでUntil all the blisters have scabbed over.
□流行性耳下腺炎Mumps 耳下腺、顎下線又は舌下腺の腫脹が発現した後5日を経過し、かつ、全身状態が良好になる
までUntil 5 days have passed since the onset of swelling of the parotid gland, submaxillary
gland or sublingual gland and overall condition has improved.
□百日咳Pertussis 特有の咳が消失するまで又は5日間の適正な抗菌性物質製剤による治療が終了するまで
Until the distinctive cough disappears, or 5 days of appropriate antibiotic treatment is completed.
□咽頭結膜熱（プール熱）
Pharyngoconjunctival fever (pool fever)
主要症状消退後2 日を経過するまでUntil 2 days have passed after major symptoms
disappear.
□結核Tuberculosis 病状により学校医その他の医師において伝染のおそれがないと認めるまで
Until a physician or the school physician determines the condition to be noninfectious.
□髄膜炎菌性髄膜炎Meningococcal
meningitis
□流行性角結膜炎 Epidemic
keratoconjunctivitis
医師が感染のおそれがないと認めるまで
Until a physician or the school physician determines the condition to be noninfectious.
第 三 種 □急性出血性結膜炎 Acute
hemorrhagic conjunctivitis
□腸管出血性大腸菌感染症
Enterohemorrhagic E.coli
□その他の感染症other infectious diseases
医師が感染のおそれがないと認めるまで
Until a physician or the school physician determines the condition to be noninfectious.
下記の者は、上記の疾患が治癒した事を証明します。
学 籍番 号 Student ID #
（本人記入） 氏 名(フ リ ガ ナ)
Full Name
（本人記入）
発症日
(Date of onset)
年
月
日
治癒日（
Date cured
）
年
月
日
医療機関名・住所
年
月
日
医
師
名
印
本証明書で報告された情報は、芝浦工業大学は原則として第三者への開示をしません。ただし学内集団感染等で緊急を要する場合、法令に基づく場合、学生の生命・身 体を保護するために必要がある場合で、本人の同意を得ることが困難であるときはこの限りではありません。
SIT will not disclose information on this certificate to third parties except in the following cases: an emergency concerning group infection within the school; when legally obligated to do so; or in a situation wherein such a disclosure is necessary in order to protect life or health of the student even if it is difficult to obtain
